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Definición de Informe Clínico

Informe-clinicoUn informe clínico o informe médico es un documento que certifica los hallazgos obtenidos por la evaluación médica de un paciente, el mismo es emitido por el médico tratante.

Un término similar pero con un significado muy distinto es el de estudio clínico en el que se hace referencia a los resultados obtenidos por un estudio de investigación llevado a cabo a una determinada población o universo.

Cómo se estructura un informe clínico

Si bien cada galeno tiene su propio estilo al momento de redactar un informe clínico, existe una estructura básica y constante que debe seguirse, esta incluye:

Identificación del paciente.

Incluye el nombre completo, número de documento de identificación, sexo, fecha de nacimiento, nivel de instrucción, profesión u ocupación, dirección, teléfono de contacto, correo electrónico y en ocasiones nombre y teléfono de algún familiar.

Número de historia. Por lo general a cada paciente se le abre una historia clínica enumerada, este número se emplea para archivar las historias en físico o para llevar a cabo su búsqueda en los sistemas de historias digitales. Los números de historia se asignan de forma consecutiva según el orden en el que se vayan creando.

Motivo de consulta.

En este apartado se hace referencia a la razón o motivo por el que el paciente acude a la consulta médica, por lo general se emplean las propias palabras del paciente y no los nombres técnicos de los síntomas. Por ejemplo en el caso de un dolor de cabeza debe colocarse “dolor de cabeza” en vez de “cefalea” que es el termino médico equivalente.

Enfermedad actual.

Consiste en la descripción detallada de los síntomas, por lo general abarcan los aspectos relacionados con el momento de aparición de las molestias, posible desencadenante o agente causal, evolución, agravantes, atenuantes, tratamiento o estudios practicados y sus resultados, también se hace referencia a otros síntomas que si bien no motivaron la consulta se encuentran presentes y pudieran relacionarse con la entidad o patología. En el caso de síntomas como el dolor puede incluirse en este apartado una escala para su cuantificación.

Antecedentes.

Es importante indicar los diversos trastornos de salud presentes, sus tratamientos y la presencia de alergias o hipersensibilidad a medicamentos o a otras sustancias. Esta parte también abarca las cirugías, traumatismos, vacunaciones e inmunizaciones. También debe hacerse referencia a los antecedentes familiares que sean relevantes.

Hábitos psicobiológicos.

A continuación se describen los hábitos del paciente en relación con su alimentación, deportes o actividad física, ingesta de café y bebidas alcohólicas, alimentación, actividad sexual, sueño y presencia o no del hábito de fumar cigarrillos, especificando en todos los casos cantidades, frecuencia y duración según sea el caso.

Examen funcional.

Incluye la descripción de síntomas que se encuentran presentes pero que son producto de afectación de otras esferas y no necesariamente se relacionan con la enfermedad que lleva a la consulta. Como ejemplo pudiera ocurrir que una persona que consulta por un dolor lumbar padezca además de rinitis alérgica lo que puede llevar a que refiera síntomas asociados como obstrucción nasal, estornudos y secreción cristalina.

Examen físico.

En este aparte se describen los hallazgos que se encuentran al examen clínico del paciente, estos son descritos en orden, agrupándolos por órganos y sistemas, se incluyen además los signos vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y temperatura), peso, talla e índice de masa corporal.

Diagnóstico.

Se refiere a determinar la condición o enfermedad que ocasiona los síntomas, también se incluyen otros hallazgos asociados que puedan encontrase en la evaluación médica del paciente.

Estudios complementarios.

Se indican los diversos estudios que deberán llevarse a cabo para confirmar o establecer el diagnostico, como es el caso de exámenes de laboratorio, imágenes, estudios funcionales, etc. En el caso de consultas sucesivas o de control esta sección abarca los resultados de los estudios practicados.

Tratamiento.

Se indica el tratamiento específico o sintomático para la condición, es importante indicar con precisión el principio activo, nombre comercial, presentación, dosificación, horario de la toma, intervalo entre las dosis y duración del tratamiento. También es importante indicar las posibles reacciones o efectos secundarios esperados con el uso de los medicamentos, así como si estos deben ingerirse con los alimentos o lejos de estos.

Recomendaciones.

En este aparte se indican las medidas no farmacológicas necesarias para la recuperación de la salud o el alivio de los síntomas, como es el caso del reposo, aplicación de frio o calor, ejercicio, actividad física, cambios en la alimentación, cambios en la postura o en el tipo de actividad laboral que se lleva a cabo.

Fotos: iStock - kupicoo / MichaelNivelet

 
 
 
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