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Definición de Historia Clínica

La historia clínica es un documento en el que el especialista realiza un análisis de los puntos más destacados del paciente en sus visitas a la consulta. Por ejemplo, la historia clínica en una consulta de psicología es aquel informe personalizado que el psicólogo ha creado basado en las observaciones y datos del proceso que el paciente ha protagonizado desde que llegó a la consulta.

Existen algunos datos fundamentales para realizar una historia clínica. Uno de los datos más importantes es la fecha de la visita en la consulta. De este modo, los datos anotados sobre esta sesión quedan contextualizados en un marco temporal.

Cómo hacer una historia clínica

Un especialista que ofrece atención en consulta trata casos muy diferentes. Por esta razón, la historia clínica de cada paciente es totalmente individual y personalizada. De este modo, para concretar esta personalización cada historia clínica debe ir acompañada del nombre y apellidos de cada paciente.

En el inicio de la visita a la consulta, en la historia clínica también debe constar el motivo de visita. La historia clínica es una herramienta de trabajo muy importante para los profesionales que trabajan en el ámbito de la salud. Por ejemplo, el médico de familia también utiliza este medio para clasificar información actualizada sobre la salud de cada paciente. Es decir, en este medio consta el historial de cada protagonista, los procesos asistenciales que ha vivido en su vida. Y también posibles datos que conviene hacer constar, por ejemplo, un problema de alergia.

El soporte recomendado para la realización de la historia clínica es tecnológico. El médico también tiene la responsabilidad de proteger los datos personales de los pacientes. Este historial clínico es muy importante también cuando para un caso determinado se requiere del trabajo en equipo de distintos expertos médicos de diferentes especialidades.

La historia clínica debe ir firmada y también, con la fecha correspondiente, en aquellos casos en los que la historia clínica se realiza en colaboración entre distintos expertos. En esta historia clínica deben constar datos objetivos, por ejemplo, diagnósticos, tratamientos y procesos que ha vivido el paciente. Sin embargo, el médico también puede hacer posibles apreciaciones subjetivas que aporten un valor.

Historia clínica de una operación

En la historia clínica quedan indicados los tratamientos, los cuidados recomendados y la evolución del paciente. En un apartado de una historia clínica referente a una operación quirúrgica, por ejemplo, se detalla el tipo de anestesia que ha sido utilizada, desarrollo de la intervención, hora de inicio y de fin de la operación, identificación de los profesionales que han participado en la operación.

¿Por qué es importante la historia clínica? Porque la vida de un ser humano es muy larga y sus características de salud pueden evolucionar. Sin duda, si no se utiliza algún sistema de información de datos para recoger los puntos más importantes del protagonista, esta información quedaría en el olvido.

Fotos: Fotolia - Remains / Idey

 
 
 
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